miércoles, 18 de marzo de 2015

ficha de inscripcion

2do. Encuentro Nacional Marcha 20 Km.
11avo. Campeonato Nacional de Maratón
5to. Campeonato Nacional de 5000 mts. Ruta
4to. Campeonato Nacional 5000 mts. Ruta Marcha

18 y 19 de Abril 2015

Ficha de inscripción individual
Plazo límite para recibir inscripciones: 15 de Abril de 2015

Apellidos:

Nombres:                                             

Afiliado a la Entidad


Documento de Identidad  N° y tipo

Teléfono:
Celular:
*E-mail:



Fecha de
nacimiento: ____/______ /_______
Categoría:     W____/_____                          M___/______

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Costo  de inscripción                                          $ 150  PESOS



Maratón
Marcha 20 K
Marcha 5 K
Ruta 5 K
Marcar con una X en el evento en el cual se participará









     FIRMA del ATLETA                   ACLARACIÖN                       SELLO DE LA ENTIDAD