2do. Encuentro Nacional Marcha 20 Km.
11avo. Campeonato Nacional de Maratón
5to. Campeonato Nacional de 5000 mts. Ruta
4to. Campeonato Nacional 5000 mts. Ruta Marcha
18 y 19 de Abril 2015
Ficha de inscripción individual
Plazo límite para
recibir inscripciones: 15 de Abril de 2015
Apellidos:
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Nombres:
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Afiliado a la Entidad
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Documento de
Identidad N° y tipo
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Teléfono:
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Celular:
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*E-mail:
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Fecha de
nacimiento: ____/______
/_______
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Categoría:
W____/_____
M___/______
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Costo
de inscripción $
150 PESOS
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Maratón
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Marcha 20 K
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Marcha 5 K
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Ruta 5 K
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Marcar con una X en el
evento en el cual se participará
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FIRMA del ATLETA ACLARACIÖN SELLO DE LA ENTIDAD