Ficha de Inscripcion

C.R.A.V Circulo Rosarino Atletas Veteranos XI GRAND PRIX DEL MERCOSUR 05 Y 06 DE ABRIL 2014 – ROSARIO - ARGENTINA

 

FICHA DE INSCRIPCION:                                 

FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRE Y APELLIDO.

……………………………………………………………………………………………………………………………

SEXO: ……………………

FECHA DE NACIMIENTO……/……/…… ……EDAD:…… ……AÑOS AL 05/04/2014

CATEGORIA:…………………………………………….N° DE CREDENCIAL

ATLETA:……………………………………

PROVINCIA………………………………………PAIS…………………………

CIRCULO O ASOCIACION…………………………

MAIL………………………………………………………………………

PRUEBAS EN QUE PARTICIPA……………………………………………………………………………………

ADICIONALES………………………………………………………………………………………………

DATOS DEL DELEGADO

DOMICILIO:……………………………………………………………TELEFONO…………………………

LOCALIDAD…………………………………

CIERRE DE INSCRIPCION 27 MARZO 2014

Valor de la inscripción: $200 (equivalentes a USD 25) - por tres pruebas Adicional  $ 40 (equivalente USD 5 )

Las inscripciones en pesos se lo  tomara al valor oficial del dólar

Importante: La presente ficha de inscripción deberá acompañarse de;

1.        Relevo de responsabilidades

2.        Certificado médico actualizado

3.       Certificado médico – Aptitud Física (por cantidad de pruebas. Los competidores podrán participar solo 

en unas pruebas de pista por día y además en una de campo, siempre que no sea en la misma jornada. Se exceptúa 

los relevos. 

Cualquier variante de participación será aceptada, siempre acompañada por Certificado de Aptitudes Fisco 

Avalado por profesional Médico especializado en donde indique el siguiente texto “el atleta…………..está en 

Condiciones físicas para participar en las siguientes pruebas………………… . En un plazo menos de 12 horas

FIRMA ATLETA.                                             FIRMA INSTITUCION                                   SELLO