XXXl CAMPEONATO NACIONAL DE CROSS COUNTRY
2015
“
25 ANIVERSARIO DE A.P.A.V.”
SANTA ROSA LA
PAMPA
LUGAR RESERVA NATURAL “LA MALVINA ”
1º DE MARZO DE 2015
Ficha de inscripción individual
Plazo límite para
recibir inscripciones: 23 de FEBRERO de 2015
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Apellidos:
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Nombres:
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Afiliado a la Entidad
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Documento de
Identidad N° y tipo
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Teléfono:
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Celular:
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*E-mail:
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Fecha de
nacimiento: ____/______
/_______
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Categoría:
W____/_____
M___/______
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Costo
de inscripción $ 150
PESOS
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Pruebas
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2 KILOMETROS
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3
KILOMETROS
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8
KILOMETROS
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Cross Country
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FIRMA del ATLETA ACLARACIÖN SELLO DE LA ENTIDAD
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